Neuerkrankung versus Folgeerkrankung - Kein Geld mehr

[claire]

Hallo zusammen,

meine Krankenversicherung hat eine Erkrankung, die eine Folgeerkrankung von einer bereits behandelten Erkrankung ist, nicht als solche anerkannt und dementsprechend die Zahlung des Krankengeldes eingestellt. Ein Widerspruch meiner Hausärztin wurde abgelehnt, es sei kein kausaler Zusammenhang erkennbar. Der Spezialist war leider schon im Urlaub.

Was kann bzw. muss ich jetzt tun, um die Miete für den nächsten Monat zu sichern?

Gibt es Widerspruchfristen, die ich beachten muss?

Danke für Eure Unterstützung, ist wirklich dringend.
LG
Claire

[Esuse]

Hallo Claire - herzlich Willkommen.
Widerspruchsfrist ist vier Wochen, also Widerspruch einlegen. Einfach formlos, Begründung folgt. Die kannst Du nachreichen, wenn der Spezialist wieder da ist. Ob das Sinn hat, weiß ich nicht, ich würde mir erstmal nicht zu große Hoffnungen machen.
@Vroni kennt sich damit aus.
Jetzt meldest Du Dich schnellstmöglich mit dem Bescheid über die Aussteuerung bei der AfA. Du kannst alles hier nachlesen unter Aussteuerung durch KK und Nahtlosigkeitsregel.

[Doppeloma]

Hallo claire,

meine Krankenversicherung hat eine Erkrankung, die eine Folgeerkrankung von einer bereits behandelten Erkrankung ist, nicht als solche anerkannt und dementsprechend die Zahlung des Krankengeldes eingestellt.

Hast du einen schriftlichen Bescheid dazu bekommen, welche Begründung (konkret mit §§) steht für die Einstellung des Krankengeldes im Bescheid...

Geht es tatsächlich um die Aussteuerung, der Zusammenhang mit einer "Folgeerkrankung" erschließt sich mir nicht ganz, es gibt ja nicht nur Krankengeld für eine bestimmte Krankheit (oder deren direkten Folgekrankheiten).

Die Krankengeldzahlung hängt VOR ALLEM erst mal von der bereits erfolgten DAUER von Krankengeld-Zahlungen innerhalb einer Blockfrist ab, da können durchaus verschiedene Krankheiten dran "beteiligt" sein.
Es kommt da auch drauf an, ob du durchgehend (WIE LANGE durchgehend ???) oder mit Unterbrechungen AU geschrieben warst UND jeweils wie lange, wegen WELCHER Krankheit...

Dazu wird dir sicher @Vrori noch antworten können.

Ein Widerspruch meiner Hausärztin wurde abgelehnt, es sei kein kausaler Zusammenhang erkennbar. Der Spezialist war leider schon im Urlaub.

Gegen einen Bescheid (zur Einstellung deiner Krankengeld-Zahlung) MUSST DU SELBER AUCH WIderspruch einlegen (Frist ist 1 Monat nach Erhalt des Bescheides), der Arzt KANN das nur (zusätzlich) medizinisch begründen, hat dein Hausarzt KEINE Befund-Berichte von dem Facharzt..., die KANN er doch kopieren und beifügen...

Was kann bzw. muss ich jetzt tun, um die Miete für den nächsten Monat zu sichern?

AB WANN GENAU sollst du denn jetzt KEIN Krankengeld mehr bekommen, besteht aktuell noch ein Rest-Anspruch auf eine Auszahlung ???
Ein paar Infos MEHR wären schon ganz nett, damit man weiß, wie es für dich weitergehen kann.

Ist es tatsächlich die Aussteuerung (weil dein Anspruch auf Krankengeld nach 78 Wochen erschöpft ist ???), dann ist/wäre jetzt (wahrscheinlich) die Agentur für Arbeit zuständig.

Jedenfalls wenn du dort Ansprüche aus einer Berufstätigkeit hast (dazu wissen wir ja bisher auch NIX), wurde das Krankengeld mit einer anderen Begründung eingestellt, muss man da GANZ ANDERS rangehen...

Liebe Grüße von der Doppeloma

[Vrori]

Hallo,

so ganz verstehe ich das jetzt nicht...

du hast eine Erkrankung gehabt, bei der du schon ausgesteuert warst?? und nun ist eine neue Erkrankung ausgebrochen und die KK meint, dass diese beide Erkrankungen zusammenhängen und du deswegen keinen KG-Anspruch mehr hättest?

Das musst du bitte genauer schildern,
seit wann du krank bist, mit Krankheit A, und wann Krankheit B aufgetreten ist und ob du KG für A oder B bekommen hast.

Das ist eine ganz langwierige und schwierige Prüfung....aber auf jeden Fall solltest du zuerst einmal Widerspruch einlegen und dann einen Anwalt aufsuchen, der dir bei der Durchsetzung deiner Ansprüche helfen kann.
Zuerst aber mal fristgerecht den Widerspruch einreichen.
Du kannst auch beim Amtsgericht einen Beratungsschein holen, wenn du finanziell nicht gut gestellt bist.

Aber erkläre doch einfach mal die genauen Zusammenhänge...

LG
Vrori

[claire]

Hallo zusammen,

vielen Dank erstmal für die Antworten. Sorry, dass ich so wenig geschrieben habe, da die Geschichte aber nicht ganz unkompliziert ist, habe ich mich erstmal beschränkt.

Zum zweiten muss ich korrigieren, ich bekomme Krankentagegeld über eine private Versicherung.

Zur Vorgeschichte: Behandelt und für arbeitsunfähig erklärt wurde ich aufgrund chronischer Infektionen und nachfolgend wegen Burnout seit 18.08.2010 durchgehend.
Eine Zeitlang hatte ich eine "nette" Gutachterin. Als diese mich aber zum Zeitpunkt als sie den Auftrag bekam nicht ausgesteuert hat, weil ich ihr klar gemacht habe, dass es schlicht nicht geht, hat man mich innerhalb von 3 Wochen zu einem anderen Gutachter geschickt.

Freitags hatte ich noch einen Termin bei einem Neurologen (das ist auch mein Spezialist, von dem ich gesprochen habe). Dieser stellte schwere Störungen in der Hirnaktivität fest ("Autofahren dürften sie nicht mehr können, Konzentration wenn sie sich sehr anstrengen vielleicht eine Stunde" O-Ton, deshalb war ich auch da gewesen) und eine Polyneuropathie mit bereits deutlicher Muskelschwäche und Taubheitsgefühlen ("das nächste Stadium wären Lähmungen gewesen").
Montag hatte ich direkt den Termin beim Gutachter. Von den Ergebnissen des Neurologen wollte er nichts wissen, sein Meinung hatte er schon im Vorfeld, so mein Eindruck.
Das Ergebnis der Untersuchung hat er mir nicht mitgeteilt, er könne sich nicht entscheiden. Mein Hinweis, dass ich bitte angerufen werden wolle, damit er mir das Ergebnis mitteile, da ich darauf ein Recht habe, blieb folgenlos.
15 Tage später kam dann das Ergebnis von der PKV: entweder ich sei innerhalb von 13 Tagen wieder arbeitsfähig, oder aber ich müsse psychiatrisch behandelt werden, ggf. stationär. Im Übrigen seien die Beschwerden, die ich anführe, als Somatisierungsstörung zu werten.

Von einer Einstellung der Zahlung zum 15.11.2011 steht in diesem Schreiben nichts. Erfahren habe ich davon mit dem Zahlungsbescheid für November 2011, also Anfang Dezember.

Folgende Widersprüche sind bei der Versicherung eingegangen:
1. Eine Stellungnahme meiner Hausärztin zur Somatisierungsstörung (sie hat die handfesten Diagnosen hingeschrieben, an denen schulmedizinisch und wissenschaftlich nix zu rütteln ist). Auf diese Stellungnahme kam dann eine Nachfrage der Versicherung, warum der Burnout dort nicht aufgelistet sei.- Sie hat geantwortet, dass dieser nicht Grund für die AU sei.

2. Mein Widerspruch zum Zahlungsbescheid, der allerdings mit der Begründung es handele sich um eine Neuerkrankung, abgelehnt wurde.

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sagen:

"Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf
Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem
Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und
behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall,
wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht.[...]

Wiederholte AU innerhalb von sechs Monaten
Tritt innerhalb von sechs Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge erneut Arbeitsunfähigkeit
ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit
wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge auf die Karenzzeit (leistungsfreie Tage, siehe Tarif) angerechnet."

Soweit die AVBs.

Das problem ist aufgetreten aus meiner Sicht, weil die Diagnose nun von einem Neurologen (parainfektiöse Enzephalopathie) gestellt wurde, während der Internist, der die ERkrankung ursprünglich diagnostiziert hat, sie einfach beim Namen genannt hat.

Und ich steh nun da mit Fragen: Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer
versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf
Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall
beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem
Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit
mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und
behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit
ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall,
wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem
ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig
durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das
Krankentagegeld nur einmal gezahlt.
zu § 1 Abs. 2 MB/KT 2009
Wiederholte AU innerhalb von sechs Monaten
Tritt innerhalb von sechs Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit
wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge erneut Arbeitsunfähigkeit
ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der
erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit
wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge auf die Karenzzeit
(leistungsfreie Tage, siehe Tarif) angerechnet."

Die Versicherung lehnt den Zusammenhang zwischen den Erkrankungen ab, das kann also nur der Spezi widerlegen, oder sehe ich das falsch? (Meine Hausärztin ist ja schon einmal gescheitert)

Fragen:
1. Arbeitsamt und ALG II habe ich verstanden ist also das, was mir nun die Miete für den nächsten Monat retten kann? Ist das richtig? Was muss ich denn da vorlegen?

2. Muss ich gegen die Ablehnung des Widerspruchs auch noch einmal Widerspruch einlegen? Wenn ja mit welcher Frist?

Danke für Eure Hilfe, fühle mich gerade echt ein wenig aufgeschmissen.

LG
Claire

[Vrori]

Hallo,

tja, da ich mich nur im versicherungsrechtlichen Bereich der gesetzlichen Krankenkassen auskenne, kann ich dir nicht allzuviel dazu sagen...
nur nach meinem Verständnis sind es wirklich zwei Erkrankungen...warst du denn nach den Ende der 1. Erkrankung und dem Beginn der 2. Erkrankung arbeitsfähig?
Denn ansonsten könnte ich mir vorstellen, dass es sich um eine hinzugetretene Erkrankung handelt...die dann den Anspruch nicht verlängert...

Wenn dein Widerspruch bereits zurückgewiesen wurde, dann mußt du Klage erheben....du solltest dir dafür einen Anwalt nehmen...denn so ganz einfach wird die Sache nicht werden.

Wann ist dein Facharzt wieder zu erreichen? Das der evtl. für die Klagebegründung noch ein Schriftstück aufsetzt, aus dem klar hervorgeht, dass Burn-out und die "jetztige Störung" nichts miteinander zu tun haben..also in keinem ursächlichem Zusammenhang stehen..

Vermutlich hast du einen lang dauernden Kampf gegen die Private Versicherung auszufechten..dafür wünsche ich dir viel Erfolg

LG
Vrori

[claire]

Hallo Vrori,

danke für deine Antwort.

Es gibt mehrere Erkrankungen, die chronische Infektion war die erste, der Burnout die zweite, beide liefen parallel. Die parainfektiöse Enzephalopathie war die dritte, ist letztendlich nichts als die neurologische Variante für die erste Erkrankung. Arbeitsfähig war ich zwischendurch nicht.

Ist denn alles unterschiedlich bei Krankengeld und Krankentagegeld?

Der Anspruch auf ALG dürfte doch eigentlich nicht unterschiedlich gehändelt werden, das war eine meiner Fragen am Ende des Postings. Auch wenn es um die gesetzliche Erwerbminderungsrente geht, dürften doch keine Unterschiede sein oder? Damit wäre mir auch schon gedient.

Sonst wäre es gut, wenn Du mir einfach sagst, was ich als GKV machen müsste, oder bin ich jetzt in eine Schublade gefallen?

lg
claire

[Doppeloma]

Hallo claire,

auf den ganzen Komplex betreffs PKV KANN ich nicht eingehen, denn damit kenne ich mich NICHT aus, war mein ganzes Leben lang immer gesetzlich krankenversichert.

Ich schließe mich @Vrori insoweit an, dass es sicher auch dort eines Widerspruches bedarf, wenn die Einstellung der Zahlungen angekündigt wird, ebenso MUSS die KK da AUCH eine (§§) untermauerte Begründung für geben, das sind allgemein gültige rechtliche Grundsätze.

Die Leistungsdauer und die Bedingungen dafür KANNST du nur deinen Vertragsunterlagen entnehmen, die KANN hier KEINER kennen, mögen teilweise denen der gesetzlichen ähneln, aber da solltest du dir wirklich einen Anwalt zur Seite nehmen, für konkrete HILFE gegenüber deiner Krankenkasse.

2. Muss ich gegen die Ablehnung des Widerspruchs auch noch einmal Widerspruch einlegen? Wenn ja mit welcher Frist?

Wenn der Widerspruch bereits schriftlich abgelehnt wurde, MUSS da schon drauf stehen (Rechts-Mittel-Belehrung !!!) bei welchem Gericht du Klage einreichen kannst /musst, wenn du mit dieser Entscheidung nicht einverstanden bist, ein weiterer Widerspruch ist DANN NICHT mehr möglich, NUR noch die Klage am Sozialgericht.

Die Frist dafür beträgt EINEN Monat nach Zugang des Schreibens bei dir (also NICHT das Ausstellungs-Datum zählt, sondern WANN DU den Bescheid erhalten hast), auch DIESE Frist ist aber auf dem Bescheid bekannt zu geben.

Es ist SEHR schwierig zu entscheiden, ob das überhaupt ein rechtsgültiges Schriftstück (ein BESCHEID) IST, wenn du diese Angaben darauf nicht gefunden hast, bei fehlender und/oder falscher Rechts-Mittel-Belehrung beträgt die Frist ein ganzes JAHR, das ist dann ein "Formfehler" der Behörde, der die folgenden Rechtsmittelfristen verlängert.

Da solltest du dir aber wirklich einen Anwalt suchen, der das GENAU abklären KANN, das KÖNNEN WIR HIER NICHT leisten.

Die Klage am Sozialgericht KANNST du auch erst mal ohne Anwalt direkt am Sozialgericht einlegen (Rechts-Antragstelle aufsuchen, dort wird man dir weiter helfen), so kannst du erst mal KEINE Frist versäumen, das ist KOSTENFREI für dich !!!
Die Begründung der Klage KANN auch später nachgereicht werden, das ist KEIN Problem.

1. Arbeitsamt und ALG II habe ich verstanden ist also das, was mir nun die Miete für den nächsten Monat retten kann? Ist das richtig? Was muss ich denn da vorlegen?

Bei der Agentur für Arbeit MUSST du den Nachweis der Krankenkasse vorlegen, dass die ab XXX KEIN Krankengeld mehr zahlen werden, allerdings bekommst du da NUR was, NACH einer offiziellen Aussteuerung (also wenn dein Anspruch auf KG komplett erschöpft ist), DAS MUSS aus diesem Bescheid der KK hervorgehen.

Ansonsten hast du (bei fortbestehender Arbeits-Unfähigkeit) KEINEN Anspruch auf ALGI, weil du wegen Krankheit der Vermittlung aktuell NICHT zur Verfügung stehst, in dieser Hinsicht gibt es ganz sicher KEINEN Unterschied zwischen PKV und GKV-Versicherten.
Diese Ausnahmeregelung (§ 125 SGB III) gilt NUR für den Fall der Aussteuerung aus dem Krankengeld und das muss man natürlich durch den entsprechenden Bescheid der KK nachweisen können.

Ehe DAS alles dort geklärt ist, wirst du deine nächste Miete wohl anders regeln müssen, immerhin ist ja heute schon der 29. 12. und die AfA (auch das JobCenter) hat NUR noch morgen vormittag geöffnet...

Wenn du mittellos (und vermögenslos!) bist, dann müßte wohl das zuständige JobCenter eine "Überbrückungshilfe" geben, zumindest als Darlehen, bis die anderen Sachen (KK / ALG) geklärt sind, NUR DORT sind aber AUCH erst mal DICKE Anträge auszufüllen und Nachweise (Einkommen /Konto-Stände/ Vermögenswerte) vorzulegen, bevor die überhaupt einen Cent rausrücken...

Hast du (noch) finanzielle Reserven (Erspartes auf dem Konto/Sparbuch) auf die du SOFORT zugreifen KÖNNTEST, dann wird sich da KEIN Amt mehr in diesem Jahr drum kümmern, dass du noch Geld bekommst.

Mit meinem Vermieter konnte ich eine Regelung finden, dass unsere Miete erst zum 15. des Monats abgebucht wird, wir bekamen schon das ERSTE Geld (JobCenter) nicht pünktlich, obwohl der Antrag bereits 6 Wochen vorher gestellt wurde, um GENAU sowas zu vermeiden...

Danke für Eure Hilfe, fühle mich gerade echt ein wenig aufgeschmissen.

Wir KÖNNEN dir NUR Tipps geben, aber für die schnelle Umsetzung ist es wohl gerade ein GANZ ungünstiger Zeitpunkt, WANN hast du denn nun dein letztes Geld von der KK bekommen, FÜR welchen Zeitraum, ab WANN würde denn ein Antrag auf eine andere Leistung überhaupt beginnen...

DAZU wissen wir leider immer noch NIX, ALG wird z.B. generell erst zum Monatsende überwiesen, da käme also gar nichts mehr, wenn KEIN Restanspruch für November festgestellt wird...und diese Feststellungen erfolgen erst NACH Antragstellung und Vorlage ALLER notwendigen Nachweise (dazu gehört auch eine Verdienstbescheinigung von deinem letzten Arbeitgeber), WIE soll das ALLES noch funktionieren...

Der Komplex der EM-Rente ist wieder ein "abendfüllendes Thema", dafür IST es unerheblich ob du nun PKV oder GKV-versichert bist oder warst, das hängt NUR davon ab, ob du (Pflicht-) Beiträge in die gesetzliche Renten-Versicherung eingezahlt hast und wie lange.

Beamte bekommen aber z.B. AUCH keine "normale" EM-Rente, mir ist nur soviel bekannt, dass auch Beamte sich privat krankenversichern müssen, ob das auf dich zutrifft, WISSEN wir natürlich auch nicht.

Ganz allgemein können wir dir aber aus unserer leidigen Erfahrung versichern, dass es auch KEIN leichter Weg ist, die EM-Rente (von der DRV) zu bekommen, selbst DANN NICHT, wenn ein persönlicher Anspruch darauf (rein versicherungstechnisch) gegeben ist.

Eine schnelle Lösung für akute Finanz-Probleme ist DAS GANZ sicher NICHT.

Liebe Grüße von der Doppeloma

[Vrori]

Hallo Vrori,
. Arbeitsfähig war ich zwischendurch nicht.

Ist denn alles unterschiedlich bei Krankengeld und Krankentagegeld?


lg
claire

Hallo Claire,

das wird der Knackpunkt sein....wenn man zwischendurch nicht arbeitsfähig war, dann verlängert auch eine hinzugetretene Erkrankung den Krankengeldanspruch nicht....so ist das bei der GKV und ich vermute mal, ebenso bei der PKV...aber das kannst du nur selber herausfinden, wenn du deinen Vertrag mal durcharbeitest.....
Bei der gesetzlichen KK ist das eindeutig geregelt...eben keine Verlängerung des KG.

Ich würde mir auf jeden Fall einen Anwalt suchen, der dir dabei hilft.
Denn eine private Krankenversicherung ist keine Behörde....die rechtsmittelfähigen Bescheid erstellen kann...wie der Name schon sagt: privat!!
d.h. du bist von deren Versicherungsbedingungen abhängig und müßtest eben alles noch einmal durcharbeiten, ggf. einen Berater von denen kontaktieren, der dir etwas dazu erläutern kann..der wird aber Pro PKV denken und beraten...

Tja, ich würde bei Versicherungsgesellschaften immer einen Anwalt einschalten..ich hoffe du hast eine Rechtsschutz...

LG
Vrori

[claire]

Danke für die Antwort. Das mit dem Anwalt weiß ich wohl, das ist auch nicht meine Frage:

Meine Fragen sind ganz praktisch und lebensnah:
Wie komme ich jetzt an Geld für die nächste Monatsmiete. Das hat nix mit privat und gesetzlich zu tun.

(Das andere Thema ist für mich langfristig, das geht nicht so schnell und ist wie Du ganz richtig gesagt hast, in den AVBs geregelt. Neuerkrankung wenn nicht Zusammenhang mit der vorherigen Erkrankung da ist. Der ist da, wird aber nicht akzeptiert und der Spezi ist im Urlaub).

Was ich jetzt erfahren habe ist: Zum Jobcenter Antrag abgeben das gilt dann rückwirkend. Wenn Ablehnung zum Sozialgericht und eine einstweilige Anordnung erwirken. Muss morgen mal bei einem Anwalt fragen, ob man damit auch eine sofortige Zahlung erwirken kann, weiß das jemand hier?

Krankentagegeld gibt es seit dem 15.11. nicht mehr, erfahren habe ich es Anfang Dezember. dann Widerspruch usw. einen offiziellen Zahlungsbescheid gibt es nicht, mit den entsprechenden Belehrungen gibt es nicht.

Rücklagen habe ich keine mehr.

LG
Claire