Dispositionsbefugnis - Gutachten durch KK droht

[Pandabär]

Hallo,

Ich bin seit fast 6 Monaten arbeitsunfähig wegen einer chronischen Borreliose. Meine private Krankenkasse schickt mich am kommenden Donnerstag zu einem ersten Gutachten. Ich nehme an, die KK beabsichtigt mich als stark erwerbsgemindert demnächst zu einem Reha-Antrag aufzufordern.

Ich habe hier im Forum schon einige Zeit mitgelesen und bin dabei über den Begriff Dispositionsbefugnis bei der DRV gestossen.

Gehe ich irgendwelche Risiken ein, wenn ich mein Dispositionsrecht vor der Aufforderung durch die KK sichere? Welche Dispositionsmöglichkeiten bleiben mir durch die Geltendmachung des Dispositionsrechts erhalten, die ich sonst verlieren würde bzgl. Reha- und Rentenantrag?

Ich hatte die Frage vor ein paar Tagen beim örtlichen VDK gestellt. Da hieß es nur, ich könnte der KK keinen Riegel mehr vorschieben. Die könnten auch nachträglich meine Rechte einschränken. Auf Seiten der DRV habe ich heute allerdings andere Informationen dazu gefunden.

http://www.deutsche-rentenversicherung- ... SGB6_116R5


Wer kann mir dies für Dummies erklären?

Viele Grüße

Pandabär

[Vrori]

Hallo,

ich weiß gar nicht, ob die private KK dich überhaupt gem. § 51 SGB auffordern darf, einen REHA-Antrag zu stellen...

wie ist denn so was in deinen VErsicherungsunterlagen geregelt?

eine private KK ist ja nach ganz anderen gesetzlichen Grundlagen unterwegs, als eine GKV...die GKV muß sich ans SGB halten..eine PKV nicht...

[Pandabär]

Hallo Vroni,

In den Vertragsbedingungen steht nichts von § 51 SGB, aber ich gehe davon aus, dass das SGB für gesetzlich und private Krankenversicherte gilt. Die privaten KK versuchen die Krankengeldzahlung einzustellen, indem nachgewiesen wird, dass der Versicherte berufsunfähig ist. Berufsunfähig bin ich, wenn ich auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig bin.

Wie stellt die private KK meine Erwerbsminderung fest: über ein von ihnen in Auftrag gegebenes Gutachten (nächsten Donnerstag) oder über einen anschließenden Reha-Antrag? Etwas Anderes kann ich mir nicht vorstellen. In den Versicherungsbedingungen steht dazu: die Gesellschaft entscheidet über meine Berufsunfähigkeit aufgrund von eingereichten bzw. von ihr eingeholten Nachweisen. Außerdem endet das Krankengeld mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente. (Auch da bietet sich der Reha-Antrag an.)

Noch habe ich also Zeit der DRV einen Brief bezüglich der Dispositionsbefugnis zu erteilen. Ich möchte nur verstehen, was die Konsequenzen davon wären.

Viele Grüße

Pandabär

[Vrori]

nein, nein..das Sozialgesetzbuch gilt eben nicht in der KV für privat versicherte Personen..
da gelten eben die Versicherungsbedingungen der privaten Krankenkasse...das hat nichts mit einer gesetzlichen KK zu tun...

das Dispostionsrecht kann nur von der KK eingeschränkt oder aufgehoben werden, wenn sie dich gem. § 51 SGB V schriftlich auffordern, einen REHA-Antrag zu stellen...

dazu müssen sie aber vorher ein MDK-Gutachten haben, aus dem hervorgeht, dass deine Erwerbsfähigkeit aufgehoben oder bedroht ist...

und das gilt alles nur im Bereicht des Sozialgesetzbuches...

http://www.deutsche-rentenversicherung- ... SGB6_116R5

ob deine private KK dich auffordern kann einen derartigen Antrag zu stellen weiß ich nicht..das müßtest du mit deinem Berater der privaten KK klären...

noch einmal: das SGB gilt im Bereich KV nicht für eine private Krankenversicherung..

bitte unterscheide: private Krankenversicherung z.B. Allian, HU, und und und..
oder auch freiwillige Krankenversicherung bei : gesetzlichen KK...

das Dispositionsrecht heißt, dass du dann immer noch bestimmen kannst, ob du den Beginn der REHA vershcieben willst, ob du statt einer stat. eine ambulante REHA machen willst...der Beginn der Erwerbsminderung wird von der DRV festgelegt..manchmal gibt es auch ein Wahlrecht...das wäre dann auch auf die gesetzl. KK übergegangen..

aber niemals gilt so etwas bei einer privaten Krankenversicherung...da gelten die Versicherungsbedingungen und die mußt du genau studieren und dir notfalls erklären lassen..

schau auch hier:

Das Krankengeld als Lohnersatz wird für die gesamte Zeit der Arbeitsunfähigkeit und auch bis zu einem möglichen Renteneintritt in gleichbleibender Höhe geleistet
Quelle:
http://www.krankenkassen.net/private-kr ... ngeld.html

http://www.online-pkv.de/files/urteil_b ... _bu_kt.pdf

im übrigen, auch wie im verlinkten Urteil zu lesen, stellt die private Versicherung eine Erwerbsminderung durch ein Gutachten fest...

falls ein REHA-Antrag gestellt wird, kann es auch sein, dass die PKV auch mit dem Antragsdatum dir schon unterstellt, dass du selber davon ausgehst, erwerbsgemindert zu sein..
ergo zahlen sie dann kein KG mehr, da ja der KG-Anspruch bei der privaten VErsicherung nur besteht, so lange AU besteht bzw. wenn erwerbsminderung eingetreten ist..

du solltest dich also nicht nur bei deiner privaten KK schlau machen, sondern auch bei einem Anwalt..

Dispositonsrecht usw. hat für dich keinerlei Bedeutung, da die private KK sich nicht nach dem SGB richten muß...und natürlich auch nicht richtet..

und hier noch etwas dazu, wie die Vorgehensweise bei Gutachten in der privaten KV ist..

http://www.gdv.de/wp-content/uploads/20 ... _2006n.pdf

[Pandabär]

Liebe Vroni,

Vielen Dank für Deine ausführlichen Erklärungen.

Ich habe begriffen, dass SGB V wegen privater Krankenversicherung für mich nicht relevant ist. Trotzdem könnte das Dispositionsrecht vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt eine Rolle spielen, wenn es um das Nahtlosigkeits-Arbeitslosengeld ginge, welches Thema wäre für die Zeit nach Ende des Krankengeldbezugs. Wie siehst Du das?

Berater der privaten Krankenkasse will ich im Moment nicht kontaktieren. Könnte die KK auf falsche Gedanken bringen.
Als ich vor ein paar Tagen bei der KK den Gutachtermin telefonisch bestätigen musste, sprach der Berater davon der Gutachter könnte Empfehlungen aussprechen. Ob damit auch eine Reha gemeint sein könnte, habe ich nicht gefragt.

Einen Reha-Antrag habe ich bisher selbst nicht gestellt und habe es auch nicht vor. Einen Antrag auf Leistung bei meiner privaten Berufsunfähigkeitsversicherung habe ich auch noch nicht gestellt, obwohl 6 Monate AU kurz bevorstehen. Habe gestern durch Internetsuche gelernt, dass die Bewilligung einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung dazu führen kann, dass die KK auf diesen Zug aufspringt und dann argumentiert, dass man nicht gleichzeitig AU und berufsunfähig sein kann. Schwupp di wupp ist das Krankengeld weg. Es gibt Fallen über Fallen. Sieht in der Tat danach aus, da muss ein Anwalt her.

Könnte also sein, dass die KK mich nach nur einem Gutachten berufsunfähig erklärt. Hätte danach noch 3 Monate Krankengeld und müßte mich dann trotz bestehendem Arbeitsverhältnisses arbeitslos melden.

Will beim Gutachtertermin klarmachen, dass meine Akutbehandlung noch nicht abgeschlossen ist und ich im Moment noch auf wichtige Facharzttermine warte, die eventuell wegen langer Wartezeiten erst im Februar sein werden. Erst nach dem Facharzttermin beim Borreliosespezialisten sehe ich eine Möglichkeit für eine angemessene Weiterbehandlung und auch eine fundierte Prognosestellung.

Liebe Grüße

Pandabär

[Pandabär]

Der Gutachter hat die Arbeitsunfähigkeit bestätigt und mir die Diagnose 'Depression' verpaßt. Von Borreliose keine Spur. Die Empfehlung des Gutachters ist Antidepressiva zu nehmen und eine Psychotherapie zu machen. Um ärztliche Stellungnahme wird in den nächsten zwei Wochen gebeten.

Wie ist der weitere Prozess? Erst eine ärztliche Stellungnahme und dann eventuell Widerspruch gegen das Gutachten? Das Gutachten hat mir die Krankenkasse nicht zugeschickt und auf dem einseitigen Schreiben der Krankenkasse finde ich keine Rechtsmittelbelehrung. Kann man gegen ein von der privaten KK beauftrgtes Gutachten überhaupt Widerspruch einlegen?

Habe in der nächsten Woche einen Rechtsanwaltstermin und versuche mich gerade darauf vorzubereiten.

LG

Pandabär

[Doppeloma]

Hallo Pandabär,

Der Gutachter hat die Arbeitsunfähigkeit bestätigt und mir die Diagnose 'Depression' verpaßt. Von Borreliose keine Spur. Die Empfehlung des Gutachters ist Antidepressiva zu nehmen und eine Psychotherapie zu machen. Um ärztliche Stellungnahme wird in den nächsten zwei Wochen gebeten.

nun hast du diese Untersuchung hinter dich gebracht und wenn der GA dir zumindest die weiter erforderliche AU bescheinigt hat, ist das ja im Moment die wichtigste Entscheidung daraus.

Auch deine Ärzte können für eine "Stellungnahme" zu seinen Vorschlägen nicht in die "Glaskugel" schauen und irgendwelche konkreten Angaben zu deiner Genesung herauslesen, welche Medikamente und Therapien dir helfen könnten, sollte man schon den behandelnden Ärzten überlassen dabei.
Die dürften ihren Patienten wohl sehr viel besser kennen als so ein GA in wenigen Minuten, was eine private KK nun aus diesem GA macht kann ich allerdings nicht beurteilen, auch Medis und/oder Psychotherapie beinhalten keine "Heilungsgarantie" ... schon gar nicht wenn die "Schnell-Diagnose" des GA mit der wahren Krankheitsursache nicht viel zu tun hat.

Wie ist der weitere Prozess? Erst eine ärztliche Stellungnahme und dann eventuell Widerspruch gegen das Gutachten?

Ein GA ist kein amtlicher Bescheid, dagegen kann man keinen Widerspruch einlegen, das wäre nur möglich wenn dir die KK mit Bezug auf dieses GA die Leistungen einstellen würde, das ist ja nicht zu erwarten, wenn er auch schreibt was er dir gesagt hat ... in deine Behandlung dürfen weder GA noch KK eingreifen, das dürfte auch bei privater KK nicht anders sein als bei Gesetzlicher KK.

Das Gutachten hat mir die Krankenkasse nicht zugeschickt und auf dem einseitigen Schreiben der Krankenkasse finde ich keine Rechtsmittelbelehrung. Kann man gegen ein von der privaten KK beauftrgtes Gutachten überhaupt Widerspruch einlegen?

Die KK darf (üblicherweise) auch gar keinen direkten Zugriff auf das GA haben, wie das bei privaten KK geregelt ist, dass sie das Ergebnis (weiter AU oder eben nicht weiter AU) bei Begutachtungen mitgeteilt bekommen kann ich dir nicht sagen, da kenne ich mich nicht mit aus.
Aber du selbst hast immer einen Rechtsanspruch auf medizinische Unterlagen, die zu deiner Person erstellt wurden, das solltest du also (nachweislich/schriftlich) als Kopie bei dem GA anfordern können, verweise dabei auf das Patienten-Einsichtsrecht ...

http://www.patienten-rechte-gesetz.de/

Darauf muss man dir antworten und zumindest mitteilen, wo du das anfordern sollst/kannst wenn der GA sich nicht zuständig fühlt dir das selber zu schicken.
Mit einer Gegendarstellung dazu wirst du allerdings nicht weit kommen, es ist die persönliche "Ansicht" des GA zu deinem Gesundheitszustand und einer "ärztlichen Stellungnahme" kann man nicht widersprechen, aus seiner Sicht hast du eben was anderes und die Frage ist ja auch welche Fachrichtung er vertreten hat ... ein Psychiater ist eher nicht auf Borrelliose "ausgebildet", bei dem ist eben alles eher psychisch bedingt ...

Habe in der nächsten Woche einen Rechtsanwaltstermin und versuche mich gerade darauf vorzubereiten.

Hier müsste dann eventuell der Auftrag (der KK) an die falsche Fachrichtung bemängelt werden, aber damit durchzukommen dürfte ziemlich schwierig werden auch mit Anwalt.
So lange du keinen Aufhebungsbescheid für dein Krankengeld bekommst, wird auch ein Anwalt da nicht viel machen können, der ist ja auch kein Arzt und kann das medizinisch nicht beurteilen, was der GA da geschrieben hat ... letztlich geht es um die Weiterzahlung deines Krankengeldes und wenn sich da die KK dem GA anschließt, solltest du das einfach so hinnehmen und abwarten was die KK irgendwann für neue Ideen entwickelt.

Ob die weiteren Behandlungsmaßnahmen auch für deine Ärzte eine Option sein werden kannst du nur mit denen direkt abklären, ich habe keine Ahnung welche Medikamente bei Borrelliose was bringen können und ob da eine Psychotherapie was dran ändern kann/wird glaube ich auch nicht ernsthaft ... aber das ist nicht meine "Baustelle" ... da gibt es hier genug Betroffene die das besser einschätzen können.

Allerdings ist mir beim Lesen der Beiträge zu dieser Diagnose auch nicht entgangen, dass die Akzeptanz bei den Ärzten (je nach Interessen- und Kenntnislage) da doch sehr zu wünschen übrig lässt ... dagegen meinen sich Alle mit Depressionen und "rein psychisch bedingten Problemen" immer bestens auszukennen, ist ja auch vielfach "einfacher" als den wahren Krankheitsursachen auf den Grund zu gehen.

Da bin ich manchmal direkt "froh", dass meine Ersatz-Herzklappe damit nicht zu "erklären" ist ...

Liebe Grüße von der Doppeloma

[Pandabär]

Liebe Doppeloma,

Vielen Dank für die Erklärung des Prozesses. Um die Psychotherapie komme ich wahrscheinlich nicht herum. Meine Hausärztin hatte mich am Anfang meiner AU schon einmal mit der Diagnose Depression und Burnout zu einer Psychotherapeutin geschickt, Ich bin dort nur 4 Mal gewesen bis ich die Bestätigung für meine selbst vermutete Diagnose Borreliose hatte. In allen 4 Sitzungen habe ich immer wieder gesagt, dass ich erschöpft bin und eine Borreliose vermute, dass ich aber keine normale Depression habe. Die Psychotherapeutin wollte mich überreden, Antidepressiva zu nehmen. Ich habe mich damals geweigert und werde dies auch weiterhin tun.

Ich kann bzw. will mir nicht vorstellen, dass die Krankenkasse mich zur Einnahme von Antidepressiva zwingen kann. Vorhin habe ich mich nicht ganz klar ausgedrückt: die Krankenkasse hat sich der mündlichen Empfehlung des Gutachters angeschlossen. Die Therapieempfehlung zu Antidepressiva und Psychotherapie steht so in dem einseitigen Schreiben der Krankenkasse an mich.

Das Gutachten muss ich laut Arzthelferin des Gutachters und Sachbearbeiterin des mit der Vermittlung des Gutachters beauftragten Fremdunternehmens direkt bei der privaten Krankenkasse anfordern. Somit hat die Krankenkasse die vertraulichen medizinischen Daten im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenkasse, bei der die vertraulichen Daten nach meinem Verständnis beim MDK bleiben (Teil A und Teil B).

Ist es schlauer den Anwalt das Gutachten anfordern zu lassen oder sollte ich den Anwalt im Moment noch nicht ins Feld führen?

Liebe Grüße

Pandabär

[Doppeloma]

Hallo Pandabär,

was soll eine "normale Depression" denn sein ... auch da gibt es verschiedene Abstufungen und die Ursachen dafür gehen von "keine Ahnung" bis zu äußerst widrigen Lebens-Umständen und Ereignissen .. die (fast) Jeden, zumindest eine Zeit lang "vom Stuhl hauen können" ... daher halte ich es immer für sehr fragwürdig wenn Ärzte meinen in einer kurzen Begutachtungs-Situation dazu bereits umfassende Erkenntnisse zu haben.

Mir wurde jede Art der Depression allerdings über 6 Wochen psychosomatische Reha völlig "abgesprochen", man machte sich zwar nicht die Mühe meinen behandelnden Psychiater zu kontaktieren, um seine Diagnose direkt bei ihm zu hinterfragen aber man "wusste" genau, dass alles was ich dazu meinte falsch war ... ich kannte mich eben selber nicht gut genug, um das beurteilen zu können ...

Die Psychotherapeutin wollte mich überreden, Antidepressiva zu nehmen. Ich habe mich damals geweigert und werde dies auch weiterhin tun.

Habe ich letztlich (nach einem kläglichen Versuch meinem Psychiater "zu Liebe") auch gemacht und dabei haben mich auch meine Kardiologen und die Hausärztin dann unterstützt, denn außer (Herz-ungesunden) Mehrkilos innerhalb kürzester Zeit hat mir das nicht geholfen, was ich da eingenommen habe ...
Denn die Lebens-Umstände (Ablehnung der notwendigen EM-Rente/ständige Zweifel an meiner Arbeitswilligkeit/immer größere Zukunftsängste/immer mehr finanzielle Probleme) können auch Pillen nicht ändern und das waren die Haupt-Probleme, die mich depressiv gemacht haben, das hat auch mein Psychiater dann so gesehen und von weiteren "Versuchen" Abstand genommen.

Ich kann bzw. will mir nicht vorstellen, dass die Krankenkasse mich zur Einnahme von Antidepressiva zwingen kann. Vorhin habe ich mich nicht ganz klar ausgedrückt: die Krankenkasse hat sich der mündlichen Empfehlung des Gutachters angeschlossen. Die Therapieempfehlung zu Antidepressiva und Psychotherapie steht so in dem einseitigen Schreiben der Krankenkasse an mich.

Ich denke schon, dass ich das soweit verstanden habe, aber das sind "Empfehlungen" die man dir nicht aufzwingen kann, Tabletten nimmst du immer noch alleine und freiwillig oder eben nicht wenn du das selbst nicht für angebracht und sinnvoll halten kannst, es ist keineswegs ein "harmloser Eingriff" in deinen Körper damit verbunden und die Verantwortung für die (eventuell auch schädlichen) Folgen wird dann Keiner von denen übernehmen wollen.

Es gibt keine Möglichkeit dich zur Einnahme von Medikamenten zu zwingen, wenn du nicht selbst von der Notwendigkeit überzeugt bist, jedenfalls nicht außerhalb des "gemeingefährlichen Bereiches" (Gefahr für dich und Andere kann nur dadurch behoben werden) und das müsste dann ein Richter anordnen aber nicht die KK und/oder ein GA ...

Im normalen zivilen Leben gilt auch für deine KK und deine Behandlung der § 65 SGB I, denn das ist allgemeingültig, egal wie man versichert ist ... insbesondere der Absatz (3) ist hier von Bedeutung ...

http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbi/65.html

Das Gutachten muss ich laut Arzthelferin des Gutachters und Sachbearbeiterin des mit der Vermittlung des Gutachters beauftragten Fremdunternehmens direkt bei der privaten Krankenkasse anfordern. Somit hat die Krankenkasse die vertraulichen medizinischen Daten im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenkasse, bei der die vertraulichen Daten nach meinem Verständnis beim MDK bleiben (Teil A und Teil B).

OK, dann fordere das GA direkt bei deiner KK an, damit kenne ich mich im privaten Versicherungsbereich wirklich nicht aus, unsere MDK-GA wurden immer (mit unserer Genehmigung) von unserer Hausärztin direkt beim MDK angefordert, die KK bekommt nur eine kurze Stellungnahme, ob die AU weiterhin erforderlich ist oder nicht.
Das mit Teil A und Teil B betrifft den ÄD der AfA und hat mit den KK nichts zu tun, hier verbleibt der medizinische Teil A immer beim Med. Dienst und der "allgemeine Leistungsteil B" geht zum Arbeitsvermittler, damit der weiß in welche Tätigkeiten man noch vermittelt werden kann.

Ist es schlauer den Anwalt das Gutachten anfordern zu lassen oder sollte ich den Anwalt im Moment noch nicht ins Feld führen?

Versuche es doch erst mal selber, wenn die dann nicht wollen, kannst du immer noch den Anwalt einschalten, der will auch für jeden "Handgriff" extra bezahlt werden und die Behörden sehen dich schnell als unbeliebten "Querulanten" an, wenn du einfache Sachen immer gleich vom Anwalt machen lässt, das fördert zumindest nicht unbedingt die "Freundschaft".

Manchmal ist es auch ganz gut ein wenig Diplomatie in die notgedrungenen "Beziehungen" zu den Leistungsträgern zu bringen, zumindest so lange man von deren Geld abhängig ist für den laufenden Lebensunterhalt ...
Du solltest also auch die Durchführung der empfohlenen "Behandlungen" nicht rigoros ablehnen, ich habe z.B. viele schon dokumentierte Medi-Unverträglichkeiten / Allergien durch und teilweise nur mit Mühe "überlebt", das kann man auch als Hinweis weitergeben warum man nicht so wild auf neue /weitere Medikamente ist ... welcher Art auch immer ...
Selbst ein sehr häufig verordnetes Hustenmittel hat mich schon mal fast weggepustet ... es ist dein Risiko wie du Medikamente vertragen wirst und nicht das Risiko der KK oder des GA ...

Die gerichtlichen GA haben zwar darauf hingewiesen, dass ich keine AD einnehme, betonten aber direkt, dass es auch "bei optimierter Medikation" zukünftig keine ausreichende berufliche Belastbarkeit mehr geben wird ...

Liebe Grüße von der Doppeloma

[Vrori]

Hallo,

die KK kann dich nicht zwingen, eine bestimmte Behandlung durchführen zu lassen...das wäre eine "Zwangsbehandlung"..und ist nicht erlaubt...

da mußt du dir also keinen Kopf machen..die können "empfehlen"..d.h. aber noch lange nicht, dass du der Empfehlung auch folgen mußt..

also besprich alles weitere mit deinen beh. Ärzten..denn damit hast du einen Behandlungsvertrag und nicht mit der Krankenkasse...