§ 61 SGB I - Persönliches Erscheinen

[Max.Mustermann]

§ 61 SGB I Persönliches Erscheinen

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen.(Unterstreichung von mir)

Hallo,

dieser § wurde von einer SB der Krankenkasse als rechtliche Grundlage dafür, dass ich mich im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht persönlich bei einer der Geschäftsstellen vorzustellen hätte, ins Feld geführt. Mir erscheint es indes fraglich, ob der § 61 SGB I im vorliegenden Fall überhaupt greift. Es geht nämlich um Medikamentenverordnung und ärztliche Behandlung bzw. die "Koordination" dieser Leistungen. Können (bereits erfolgte) ärztliche Behandlungen bzw. verordnete Medikamente als Sozialleistungen bezeichnet werden? Ich halte das doch für eher unwahrscheinlich. Ich bin nicht AU, beziehe kein Krankengeld, vielmehr bin ich berufstätig. Beantragt habe ich auch keine speziellen Leistungen bei der KK. Ich habe schon bei Google recherchiert, dabei selbstverständlich eine Menge zu Sozialleistungen gefunden. Aber diese spezielle Frage habe ich nicht abschließend klären können. Soweit ich das verstehe, sind Sozialleistungen z.B. Arbeitslosengeld II, verschiedene Arten der Sozialhilfe wie beispielsweise die Hilfe zum Lebensunterhalt, Krankengeld u.ä. Aber ist auch die Verordnung von Medikamenten eine Sozialleistung?

LG, Max

[aggi61]

Moin

Da müsste man evtl. genaueres wissen, aber eigentlich: Nein ...

Wenn ich von denen kein Krankengeld beziehe ...
Außerdem geht einen SB der KK meine Medikation, meine Auswahl der Ärzte oder ähnliche Dinge nichts an ... und schon gar nicht, wenn ich von denen kein Geld bekomme.

Im Zweifel würde ich dazu die unabhängige Patientenberatung nach der rechtmäßigkeit einer solchen "Einladung" fragen ...


Gabi

[Doppeloma]

Hallo Max,

Mir erscheint es indes fraglich, ob der § 61 SGB I im vorliegenden Fall überhaupt greift. Es geht nämlich um Medikamentenverordnung und ärztliche Behandlung bzw. die "Koordination" dieser Leistungen.

Was will man denn dazu mit dir persönlich besprechen (müssen), zu solchen Entscheidungen könnte eventuell der MDK seine Meinung abgeben müssen (Kostenentscheidung), aber die SB haben doch weder über deine Medikation noch über deine Behandlungen zu entscheiden, die "Koordination" (was genau verstehen die denn darunter ???) nimmt wohl auch eher dein Arzt vor, aber nicht der SB der KK in Ansprache mit dir ...

Können (bereits erfolgte) ärztliche Behandlungen bzw. verordnete Medikamente als Sozialleistungen bezeichnet werden? Ich halte das doch für eher unwahrscheinlich.

Ich sehe das genauso, das sind Beitragsleistungen, die dir zustehen wenn du dort krankenversichert bist und die Beiträge regelmäßig bezahlt wurden, vielleicht solltest du dich mal nach einer anderen K-Versicherung umsehen (oder das wenigstens mal andeuten), die kann man sich nämlich aussuchen, bei Sozialleistungsträgern (die du schon korrekt geortet hast) ist das eher nicht der Fall.

Mit den SB der KK brauchst du generell keine gesundheitlichen /medizinischen Diskussionen zu führen, dafür sind die gar nicht ausgebildet, zu entscheiden/beurteilen was medizinisch für dich angebracht ist oder nicht, das machen üblicherweise deine Ärzte.

Ich bin nicht AU, beziehe kein Krankengeld, vielmehr bin ich berufstätig. Beantragt habe ich auch keine speziellen Leistungen bei der KK.

Was sollst du denn dort, wenn du keine besonderen Leistungen in Anspruch nimmst / nehmen willst, abgesehen von der Tatsache, dass es sich dann (bei Krankengeld) um beitragsbasierte Lohnersatzleistungen handeln würde, dafür wäre die AU-Bescheinigung eines Arztes zwingende Voraussetzung, aber keine Einladung zum persönlichen Erscheinen bei den SB der KK ... selbst dann braucht man dort NICHT persönlich erscheinen, um mit nichtmedizinischem Personal "über die Gesundheit zu labern" ...

Einzige Rechtsgrundlage (die bezieht sich auch allgemein auf "Sozialleistungen") wäre der Vorstellungstermin beim Arzt des MDK (nach § 62 SGB I), gilt aber auch nur im Zusammenhang mit Prüfung von AU oder anderen (besonders kostspieligen) Leistungsentscheidungen (Kostenübernahme für Spezialkliniken z.B.), muss also auch begründet werden, warum konkret man dich dort zur Untersuchung schicken will ...

Was wollen die dir denn tun können, wenn du der "Einladung" nicht Folge leistest, weil es gar keinen tatsächlichen Grund dafür gibt ... welche (bösen) Rechtsfolgen werden dir denn angedroht ... wollen sie deine Ärzte und/oder Medikamente nicht mehr bezahlen oder wie oder was ...

Liebe Grüße von der Doppeloma

[Vrori]

Hallo,

das verstehe ich von dem Mitarbeiter der KK ja nun überhaupt nicht...wenn der was von dir will, dann soll er nett und höflich sein und dich bitten, ggf., wenn du Zeit hättest, in der Geschäftsstelle vorbeizuschauen..wenn es denn gar nicht geht, wäre Ihnen dann ein Besuch unseres Vertriebsmitarbeiters recht?..ich selber (SB der KK) würde sie auch gerne persönlich beraten..ich hab nur 2 klitzekleine Fragen..

das wäre der richtige Weg...

wenn du gar nicht weißt, wegen welcher Leistung du dich auf den Weg machen sollst, dann würde ich mich sperren und tatsächlich den Geschäftstellenleiter darüber informieren, dass man dich unter Druck setzt und du dir mit Sicherheit eine andere KK suchen wirst...
wenn die was wollen, sollen sie vorbei kommen oder die Fragen schriftlich stellen..

wenn sie dich tatsächlich nach dem o.g. § einbestellen wollen, dann stelle vorher einen schriftlichen Antrag auf Kostenübernahme...wirst mal sehen, da werden die ganz flott und können ihre Fragen plötzlich per Telefon oder schriftlich stellen...

wo sind wir denn hier, wenn jetzt auch noch eine KK anfängt wie das JC zu arbeiten...die würden mich aber kennen lernen...da würde ich nicht nur mit meinem Wechsel drohen, sondern auch andeuten...sehr deutlich...dass noch mehr Bekannte über das Ansinnen der KK sehr entsetzt sind und deshalb vermutlich auch die KK wechseln werden...

alles was die KK wirklich kann: dir schriftlich mitteilen, was sie von dir wollen...

[Max.Mustermann]

Hallo Doppeloma

Vielen Dank für deine Antwort!

Was will man denn dazu mit dir persönlich besprechen (müssen), zu solchen Entscheidungen könnte eventuell der MDK seine Meinung abgeben müssen (Kostenentscheidung), aber die SB haben doch weder über deine Medikation noch über deine Behandlungen zu entscheiden, die "Koordination" (was genau verstehen die denn darunter ???) nimmt wohl auch eher dein Arzt vor, aber nicht der SB der KK in Ansprache mit dir ...

Mir wird allem Anschein nach unterstellt, dass ich drei Arztpraxen aufsuche, ohne dass diese voneinander wissen - mit dem Ziel, mir "Unmengen" von Medikamenten zu verschaffen. Aber: den (Fach-)Ärzten ist sehr wohl bekannt, dass ich bei den anderen auch in Behandlung bin.

Ich denke, es geht um nichts anderes als um Kosteneinsparung. Und um Kontrolle, Reglementierung … vielleicht sogar bis hin zur Einschüchterung von Patienten und Ärzten. Die KK haben allem Anschein nach Computerprogramme, mit denen ermittelt wird, welcher Arzt welchem Patienten zu welchem Zeitpunkt welches Medikament in welcher Dosierung verordnet. So werden tatsächliche oder vermeintliche "Auffälligkeiten" festgestellt. (De facto gibt es ja auch Leute, die sich mehr Medikamente verschaffen, als ihrer Gesundheit zuträglich ist. Oder die - im Extremfall - mit bestimmten Substanzen dealen.)

Mit den SB der KK brauchst du generell keine gesundheitlichen /medizinischen Diskussionen zu führen,

Genau so sehe ich das auch.

dafür sind die gar nicht ausgebildet, zu entscheiden/beurteilen was medizinisch für dich angebracht ist oder nicht, das machen üblicherweise deine Ärzte.

Oder, wenn die begründete Annahme im Raum steht, dass etwas nicht in Ordnung ist, vielleicht noch der MDK? Aber der wendet sich vermutlich dann erst mal an die behandelnden Ärzte …

Was sollst du denn dort, wenn du keine besonderen Leistungen in Anspruch nimmst / nehmen willst, abgesehen von der Tatsache, dass es sich dann (bei Krankengeld) um beitragsbasierte Lohnersatzleistungen handeln würde, dafür wäre die AU-Bescheinigung eines Arztes zwingende Voraussetzung, aber keine Einladung zum persönlichen Erscheinen bei den SB der KK ...

Hm, das war ja schon des Öfteren in Foren zu lesen, dass Patienten zur "Beratung" beim SB der KK einbestellt worden sind … Meistens in Fällen von Krankengeldbezug.

selbst dann braucht man dort NICHT persönlich erscheinen, um mit nichtmedizinischem Personal "über die Gesundheit zu labern" ...

Eben! Medizinische Fragen muss man nicht mit Nicht-Medizinern besprechen.

Einzige Rechtsgrundlage (die bezieht sich auch allgemein auf "Sozialleistungen") wäre der Vorstellungstermin beim Arzt des MDK (nach § 62 SGB I), gilt aber auch nur im Zusammenhang mit Prüfung von AU oder anderen (besonders kostspieligen) Leistungsentscheidungen (Kostenübernahme für Spezialkliniken z.B.), muss also auch begründet werden, warum konkret man dich dort zur Untersuchung schicken will ...

Ja, dann kann der MDK eingeschaltet werden. Dieser soll dann seine Einschätzung dazu abgeben, ob bestimmte Leistungen angebracht sind.

Was wollen die dir denn tun können, wenn du der "Einladung" nicht Folge leistest, weil es gar keinen tatsächlichen Grund dafür gibt ... welche (bösen) Rechtsfolgen werden dir denn angedroht ... wollen sie deine Ärzte und/oder Medikamente nicht mehr bezahlen oder wie oder was ...

Sie kündigen an, dass sie, wenn ich "die Frist (mich in der Geschäftsstelle vorzustellen) versäume", unverzüglich Kontakt mit meinen behandelnden Ärzten aufnehmen werden. Damit rennen sie allerdings offene Türen ein: ich habe das nämlich schon selber getan und den Ärzten die Korrespondenz mit der SB zukommen lassen. Und der letzte Satz des Schreibens lautet: "Kommen Versicherte, die Sozialleistungen beantragen, Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nach, so ist die XY-Krankenkasse verpflichtet, zu prüfen, ob Leistungen zu versagen sind (§ 66 SGB I)" Hm, werden hier Textbausteine ohne Rücksicht darauf, ob sie im konkreten "Fall" passend sind, eingesetzt?

Liebe Grüße

Max

[Vrori]

Hallo,

das liest sich jetzt schon anders....bei "Auffälligen Verordnungen" gibt es tatsächlich ein Programm, welches dann den ein oder anderen Kunden aussortiert und zur Überprüfung der Fakten an die jeweilige Geschäftsstelle des Versicherten eine Art Fragekatalog weitergibt...mit der Frage..aus welchem Grund wird Medikament sowieso...bzw. Wirkstoff sowieso..von Arzt A, B und C innerhalb eines Quartals in mehrfacher Ausfertigung und ggf. unterschiedlichen Packungsgrößen verordnet...

da kann mal als derjenige, der das bezahlen muß, (natürlich die Beiträge gegengerechnet) schon ins Schleudern kommen..

selbstverständlich ist die Art der Kommunikation der KK unter aller Sau..das hätte man mit dem Kunden anders lösen können...wenn es sich bei diesem Schreiben um den 1. Versuch der Kontaktaufnahme handelt...!!!

gibt es vorher keine Kontaktversuche durch die KK?

kam tatsächlich nur dieses Schreiben der Aufforderung oder wurdest vorher auch schon mal gebeten, dich mit dem SB der KK in Verbindung zu setzen?

wenn du dich bisher generell nicht auf solche Anfragen, Bitten usw. geäußert hast, dann verstehe ich auch den SB der KK...der muß Rechenschaft ablegen..der muß sehen, dass er den Kunden ins Gespräch bekommt, damit diese womöglich unverständliche Verordnungsweise hinterfragt werden kann..

Wenn es also tatsächlich schon mehrfache Kontaktaufnahmen durch die KK gab und du dich nicht bereit erklärt hast, da klärend zu antworten...dann gibt es schon die Möglichkeit, dich zur Mitwirkung zu zwingen...

leider..aber was soll der SB denn machen?..raten was die Ärzte meinen?

[Max.Mustermann]

Hallo Vrori

das liest sich jetzt schon anders....bei "Auffälligen Verordnungen" gibt es tatsächlich ein Programm, welches dann den ein oder anderen Kunden aussortiert und zur Überprüfung der Fakten an die jeweilige Geschäftsstelle des Versicherten eine Art Fragekatalog weitergibt...mit der Frage..aus welchem Grund wird Medikament sowieso...bzw. Wirkstoff sowieso..von Arzt A, B und C innerhalb eines Quartals in mehrfacher Ausfertigung und ggf. unterschiedlichen Packungsgrößen verordnet...

da kann mal als derjenige, der das bezahlen muß, (natürlich die Beiträge gegengerechnet) schon ins Schleudern kommen..

Dass eine gewisse Überprüfung aus wirtschaftlichen Gründen stattfindet, ist verständlich. Und ich habe dagegen auch grundsätzlich nichts einzuwenden.

selbstverständlich ist die Art der Kommunikation der KK unter aller Sau..das hätte man mit dem Kunden anders lösen können...wenn es sich bei diesem Schreiben um den 1. Versuch der Kontaktaufnahme handelt...!!!

gibt es vorher keine Kontaktversuche durch die KK?

Sorry, ich hatte hier im Forum erst mal nur den Aspekt angesprochen, der mir noch unklar war ("Was sind Sozialleistungen?") bzw. der neu hinzugekommen war, nachdem ich andere Fragen schon mit der Unabhängigen Patientenberatung geklärt hatte.

kam tatsächlich nur dieses Schreiben der Aufforderung oder wurdest vorher auch schon mal gebeten, dich mit dem SB der KK in Verbindung zu setzen?

Ja, es gab 2 schriftliche Aufforderungen, dass ich anrufen sollte. Mit jeweils sehr kurzer Fristsetzung. (Theoretisch hätte ich in dieser Zeitspanne auch urlaubsabwesend sein können oder auf Geschäftsreise, sodass es möglich gewesen wäre, dass ich diese Briefe noch gar nicht zur Kenntnis genommen hätte …) Auf den zweiten Brief hatte ich 5 Tage nach dessen Eintreffen schriftlich geantwortet, dabei eine Frage, die die SB zwar nicht explizit gestellt hatte, die aber aus dem Kontext "herauszulesen" war, beantwortet und darum gebeten, mir (eventuelle) sonstige Fragen und Informationen schriftlich zukommen zu lassen. Und ich hatte darum gebeten, die weitere Kommunikation schriftlich zu führen.

wenn du dich bisher generell nicht auf solche Anfragen, Bitten usw. geäußert hast,

s.o.

dann verstehe ich auch den SB der KK...der muß Rechenschaft ablegen..der muß sehen, dass er den Kunden ins Gespräch bekommt, damit diese womöglich unverständliche Verordnungsweise hinterfragt werden kann..

Klar, ich wehre mich ja auch gar nicht dagegen, auf berechtigte Fragen zu antworten. Aber Fragen zu eventuellen gesundheitlichen Risiken, zu möglichen Wechselwirkungen und zur Dosierung bespreche ich mit meinen Ärzten. Nicht mit Nicht-Medizinern.

LG
Max

[Vrori]

Hallo,

zur Antwort für alle:

schau dir das Schreiben noch einmal genau an....hat nicht die KK-eigene Apothekerin/oder Apotheker geschrieben?

das ist durchaus möglich, denn es sind bei KK auch ApothekerInnen beschäftigt.

Es geht in 1. Linie auch sicherlich nicht darum, dass man mit dir das Warum und Wieso der medikamente besprechen will, sondern lediglich wissen will, warum z. B. am 5.1.2013 bei Dr. A eine zweifach-Verordnung des Medikamentes erfolgte und am 3.2. bei Dr. C...das gleiche Medikament wieder in der gleichen Menge verordnet wurde..
wenn du das deutlich erklären kannst, dann hat sich das alles bereits erledigt..

vermute ich jetzt mal..

das man allerdings gleich droht, die Ärzte zu informieren und und und...das geht natürlich zu weit..da hätte es einen anderen Einstieg gegeben..m.E. nach..

versuch doch den Herrn oder die Dame per e-mail zu erreichen und frage, was sie genau wissen will...und sie soll dir die Telefonnummer mitteilen, die sie gerade vorliegen hat von dir..vielleicht hat sie es ja x-mal bei einer völlig falschen Telefonnummer versucht..

ich könnte mir sonst nicht vorstellen, dass ein SB mit dir über die Notwendigkeit einer Arzneimittelverordnung spricht...sondern eben über ungewöhnliche Mengen und Doppelverordnungen bei 2 oder 3 Medizinern...

nimm die Sache jetzt mal nicht als Angriff, sondern einfach als Erklärungsversuch....

ansonsten Beschwerde in der Hauptstelle der KK

[agnes]

Hallo

Nach meinen Gedankengängen könnte ich die KK schon verstehen, da einmal genauer nachzuhaken.

Zu prüfen, warum ein Patient von verschiedenen/unterschiedlichen (Fach-)Ärzten die gleichen (so interpretiere ich den Post jetzt) Medikamente erhält, sehe ich z.T. legitim an.

Eine für den Patienten ausreichende Medikamentierung kann, m. E. nach, auch nur durch einen (Fach-)Arzt erfolgen und bedarf sicher keiner zwei- oder dreifach-Verordnung im gleichen Verordnungszeitraum.

Es könnte jedoch auch ggf. sein, dass es der KK nicht darum gehen wird, ob der Patient seine "angemessene" Ration von dem oder jenem Arzt verordnet bekommt, sondern vielmehr um die Dosierungshöhe, die damit einhergeht, um ggf. einen Medikmentenmissbrauch abzuwenden, was ja auch nicht so verkehrt ist, da auch daraus Folgeschäden entstehen.

Gerade wenn es sich um Medikamente spezieller Gruppen (z.B. BTM) handelt, erfolgt eine Überprüfung auch der Ärzte dahingehend, dass man in der Apotheke sein BTM als Patient bei Abholung quittieren muss. So käme ggf. auch die Frage in betracht, dass die KK vielleicht auch mit der Befragung des Patienten alle oder einen der austellenden Ärzte überprüfen mag?

Sorry, aber das sind lediglich meine Gedanken dazu, die mir beim Lesen gerade durch den Kopf gingen.

Es wäre sicher interessant für Dich, welche Fragestellung man Dir entgegenbringt, wenn du dort erscheinst.

Lieben Gruß sendet agnes

[Max.Mustermann]

zur Antwort für alle:
schau dir das Schreiben noch einmal genau an....hat nicht die KK-eigene Apothekerin/oder Apotheker geschrieben?

Definitiv nicht! Da ist nichts von "Dipl.-Pharm." o.ä. zu lesen.

das man allerdings gleich droht, die Ärzte zu informieren und und und...das geht natürlich zu weit..da hätte es einen anderen Einstieg gegeben..m.E. nach..

Ja, das ist ein ganz schlechter Stil.

Und irgendwie auch albern. Diese "Drohung" kann gar keine Wirkung entfalten, weil ich mit meinen Ärzten offen spreche und weil sie voneinander wissen. Und weil sie von mir auch über den jetzigen "Vorfall" mit der SB informiert worden sind.

Sie "droht" seit ihrem zweiten Schreiben damit, die Arztpraxen zu kontaktieren. Sie stellt in Aussicht, dass sie dieses tun wird, wenn ich sie nicht bis zu einem bestimmten Tag angerufen habe bzw. nicht in der Geschäftsstelle persönlich vorstellig geworden bin - und das beinhaltet: sie hat es angeblich bislang noch nicht getan. Stimmt aber nicht. Sie hat bereits 2 der Arztpraxen kontaktiert, die eine genau an dem Tag, an dem sie ihren ersten Brief verfasst hat! Mit dem Arzt selber hat sie nicht gesprochen, sondern, wie dieser mir berichtet hat, mit seiner Mitarbeiterin! Ich denke, da werden dann auch Fragen des Datenschutzes berührt ...

versuch doch den Herrn oder die Dame per e-mail zu erreichen und frage, was sie genau wissen will...

Das habe ich ja bereits per Brief getan. (s.o.)

LG
Max